Podcast
Epizoda: #52 Migrena
V dvainpetdeseti epizodi podcasta Kunapipi se Tilen Mandelj z asist. Lino Savšek, dr. med., specialistko nevrologije, pogovarja o migreni.
Citat
Uspešna prepoznava migrene in pa uvedba, zdaj bodisi akutne terapije za prekinjanje glavobolov in pa tudi preventivna terapija, če je potrebna, sta ključni za to, da smo uspešni pri zdravljenju oziroma lajšanju težav, ki so povezanih za migrena.
dr. Lina Savšek
Uvodnik
Z dr. Lino Savšek se pogovarjava o vprašanjih kot so:
- Kateri so vzroki/sprožilci za migreno?
- Kako je sestavljen migrenski napad?
- Kdaj moramo poiskati pomoč pri migreni?
- Ali obstaja preventiva za migreno?
Vabljeni k poslušanju!
Imate za nas vprašanje? Pišite nam na tilen@kunapipi.si.
Gost
Dr. Lina Savšek je predana vsem področjem nevrologije, od akutnih žilnih obolenj do kroničnih nevrodegenerativnih bolezni, s posebnim zanimanjem za nevroimunolugijo (predvsem multiplo sklerozo).
Transkript
Doktor Lina Savšek, dobrodošla v podcastu Kunapipi. Danes se bova pogovarjala o migreni. Pa če začneva kar na začetku, kaj je migrena?
Lina: Ja, lepo pozdravljeni in hvala za povabilo. Migrena je v bistvu kompleksna nevrološka motnja, za katero je značilno nagnjene možganov h glavobolu. V bistvu je to kar pogosta težava sodobne populacije. Nekako študije kažejo, da prizadene recimo v povprečju kar 15 odstotkov odraslih ljudi.
Zaradi pogosto onesposabljajoče narave migrenskih glavobolov, pa imajo ti ljudje lahko slabšo kakovost življenja. Najpogosteje se migrena ponavlja pri, kot smo rekli, odrasli, delovno aktivni populaciji, se pravi mladih odraslih in pa kar trikrat pogosteje za njo trpijo ženske. Je pa res, da imajo lahko migrenske napade tudi že otroci.
Pogosto je migrena, vsaj v medijih, sinonim za glavobol, ampak temu ni tako.
Lina: Ne, res je, tako kot ste rekli. Migrena je ena od vrst glavobola in sicer spada v bistvu med tako imenovane primarne tipe glavobola. Čemu rečemo primarni tipi glavobola? To so navadno glavoboli, za katerimi v ozadju ne stoji neka sistemska bolezen, možganski tumor ali pa neki drugi razlogi, kot je ne vem, recimo okužba in tako naprej.
Torej, ločimo pa več vrst primarnih glavobolov, najpogostejši med njimi sta migrena in tenzijski tipi glavobolov. Tenzijski glavobol je glavobol s katerim se je verjetno, praktično že vsak izmed nas srečal. Pri tem imamo blago, zmerno, tiščečo bolečino, razvije so postopoma navadno tekom dneva, ne zahteva vedno analitične terapije, lahko samo že po počitku in tako naprej mine.
Sama migrena je pa drugačna. Pri migreni gre pa za močnejši vzorec glavobola, vsaj zmerne ali pa hude bolečine. Navadno se razvija na eni stran in se šele potem razširi na celotno glavo. Načeloma je ta bolečina bolj take utripajoče, pulzirajoče narave, tako bolniki po navadi opišejo takšen glavobol.
Takšen glavobol spremljajo slabost, bruhanje. Hkrati so pa ti bolniki tudi preobčutljivi na hrup, čemur rečemo strokovno fonofobija in pa preobčutljivi so na svetlobo. Temu rečemo tudi fotofobija. In značilno je tudi, da migrenski glavobol fizična aktivnost poslabša, tako, da bolniki v tem času najrajši se umaknejo nekam v nek tih, temen prostor, ležijo in počivajo. In pa še ena značilnost migrene je, da načeloma traja vsaj štiri ure, lahko pa traja tudi do tri dni skupaj.
Omenila ste podatek, da so ženske bolj prizadete na tem področju kot moški. Kateri pa so razlogi za to?
Lina: Razlogi so, dejansko glavni razlog so ženski hormoni in dejansko ne moremo vedeti, prej sem že omenila, migrena se lahko pojavi tudi že pri otrocih. Že otroci imajo lahko migrenske glavobole. Pri njih se tudi ti glavoboli ali pa migrena kažejo lahko na čisto drugačen način, z bolečinami v trebuhu, neko ciklično bruhanje zraven, ob tem in tudi to je migrena pri otroku.
S tem, da pri otrocih je migrena enako pogosta tako pri dečkih kot deklicah in šele potem z nastopom menah, se pravi prve menstruacije se pogostnost migrene pri deklicah pomembno poveča in potem postane tri do štirikrat pogostejša pri ženskah kot pri moških. Potem pa se spet po tem obdobju, se pravi v obdobju menopavze, zadeve nekoliko spet spremenijo takrat je manj ženskih hormonov spet in tudi potem imajo te ženske, ki imajo sicer migreno, načeloma bistveno manj ali pa celo takrat migrene v obdobju menopavze izzvenijo.
Vidimo tudi, da se migrena lahko spreminja s samim menstrualnim ciklusom in je lahko pogostejša pred, tik pred, med in pa tik po menstruaciji. Tudi to govori v prid temu nekemu vplivu hormonov. Potem pa še ena značilnost, ki recimo je tudi povezana s hormoni je, da v obdobju nosečnosti, zaradi spremembe koncentracije ženskih hormonov, vidimo načeloma pri ženskah za migreno, da pri večini bolnic pride do izboljšanja. Se pravi, da imajo takrat manj glavobolov. Redke ženske imajo takrat več glavobolov v obdobju nosečnosti.
Kateri pa so lahko vzroki oziroma sprožilci za migreno oziroma podvprašanje ali se migrena lahko pojavi tudi brez nekega sprožilca?
Lina: V zadnjih desetletjih so uspeli znanstveniki že zelo dobro raziskati v bistvu sam nastanek migrenskih glavobolov, tako, da si lahko zdaj nastanek migrene bistveno bolje razlagamo kot na primer v preteklosti. Dejansko danes velja nekako prepričanje, da gre pri migreni za spremenjeno aktivacijo bolečinskih poti v možganih pri posameznikih, ki so za to genetsko dovzeti.
Namreč vemo, da se migrena pogosteje pojavlja znotraj družine, če je že imela mama migreno, potem je verjetneje, da bodo imeli tudi njeni potomci, zdaj lahko hčere ali pa tudi sinovi seveda migreno. Vse bolje raziskana, v zadnjem času, tudi vloga različnih možganskih struktur, ki se tukaj vpletajo v bolečinsko zaznavo. Na primer tukaj, recimo ene strukture, ki jo imenujemo hipotalamus. Ta je vpleten med drugim v regulacijo našega apetita, vzorca budnosti, spanja, ravnovesja telesnih tekočin in pa tudi procesiranja, torej dojemanja bolečin.
In vsi ti našteti procesi dejansko so deloma moteni tudi pri samem migrenskem napadu. Kot sem že omenila, je migrena nekako genetsko tudi povzročena, so pa tukaj dejansko, imajo neko svojo vlogo tudi okoljski dejavniki. Med drugim recimo lahko določene stvari tudi sprožijo migreno, kar sem že prej omenila, se pravi, lahko so hormonske spremembe, lahko je, prej smo govorili o hipotalamusu, ki ima vlogo pri tudi pri regulaciji apetita, lahko je tu stradanje, lahko migreno sprožijo neki stresni dogodki ali pa tudi spremembe v bistvu barv metričnega tlaka.
Posamezniki, ki imajo migreno dejansko opazijo, da se lahko migrena pogosteje pojavlja ob spremembah vremena. In to tudi ima v svoji osnovi nek realen razlog za tem. V bistvu nekako raziskave kažejo, da se tukaj tudi spremenijo v bistvu izločanje vnetnih takih prenašalcev citokinov v telesu in dejansko se ti različno izločajo v našem telesu, tudi v prebavnem traktu in je to lahko celo zelo sezonsko, v jeseni mogoče tega več kot spomladi in tako lahko tudi se migrena skozi sezone pri posamezniku spreminja.
Lahko so obdobja, ko imamo več migrenskih glavobolov ali manj, in obdobja, ko smo bolj nagnjeni k temu, da pride do samega migrenskega glavobola. Zdaj ena od stvari, ki je tudi pogosto omenjena v zvezi s sprožanjem migrene, so tudi različne vrste hrane. Določena živila ali pa snovi v hrani lahko namreč tudi prispevajo k sprožanju migrene. Med njimi v bistvu lahko so to čokolada, citrusi, oreščki, sladoled potem mogoče nitrati v predelanih mesninah, natrijev glutamat jih tudi v mesninah najdemo, potem v staranih sirih je učinkovina, ki ji rečemo tiramin, potem umetna sladila in pa kofein.
Vsa ta živila oziroma snovi lahko sprožijo tudi migrenskih glavobolov v kolikor so zraven mogoče takrat še neki drugi dejavniki, ki že itak povišajo našo dovzetnost do migrenskega glavobola tisti dan. Zdaj, če ima nek bolnik dejansko večkrat glavobole, jasno sprožene z določeno hrano ali pa uživanjem rdečega vina, tudi tam noter so ti snovi, je seveda potem tudi smiselno, da se takšnim živilom izogiba. Po drugi strani moramo pa tudi omeniti, da dejansko v teh fazah, v določeni fazi migrene, se pravi v pred stopnji pred migrenskih glavobolom, prodromalna faza migrene, se pojavi neka dejansko želja po določeni vrsti hrane ali pa tudi pijače.
In takrat potem ima posameznik za migreno željo. »Aha jaz si pa zdajle želim jesti čokolado«, in potem se naslednji dan mogoče pojavi migrenski glavobol. In zdaj tukaj pa strokovnjaki danes že menijo, da ni nujno samo to, da je to uživanje čokolade dejansko sprožilo migreno, ampak, da je bila ta želja po uživanju čokolade dejansko že eden od znakov, da so naši možgani, da so možgani njegovi, bili že aktivirani, da so bili že v tej pred fazi migrene in je to bil samo še eden od znakov, da se bo v bistvu naslednji dan zgodil migrenski glavobol.
Pogosto ti posamezniki dejansko omenijo, da sočasno s tem že ugotovijo, da so nekako drugačni, da se ne počutijo čisto v redu, da glava ni čisto še ta prava. In potem se čez nekaj ur ali pa mogoče naslednji dan pa dejansko pojavi migrenskih glavobol.
Dotaknila sva se že vrste glavobolov, katere pa so še vrste migrene?
Lina: V osnovi ločimo migreno brez in pa migreno z avro. Pogosteje se pojavlja migrena brez avre. Približno tretjina bolnikov z migreno ima pa tudi migreno z avro. Zdaj, kot sem rekla migrenski glavobol je kot sem že prej opisala, glavobol, ki se pojavi na eni strani glave, razširi na celotno glavo. Utrip, pulzirajoč in v bistvu ga spremljajo slabost, bruhanje, foto ali fonofobija. Kaj pa je v bistvu avra? Avra so pa v bistvu je pa neka motnja zaznav, ki se razvije postopoma, približno kakšne pol ure do uro pred nastopom samega migrenskega glavobola.
Najpogosteje bolniki opisujejo neke vidne fenomene, se pravi bodisi pojav nekih svetlih črt, linij, predmetov nekih cikcak krivulj, včasih opisujejo, kot, da je nekaj prišlo in, da gledajo skozi motno steklo in, da se je to iz njihovega ne vem desne strani vidnega polja postopoma prestavilo na levo stran vidnega polja, potem kompletno izzvenelo. Na kar to preneha. Ta avra po navadi traja dajmo reči približno deset, petnajst minut lahko tudi pol ure, izzveni in za tem se pojavi migrenski glavobol.
Ti je podcast všeč? Naredi nam uslugo in podaj svoje mnenje! Čaka te tudi majhna nagrada.
To sem zdaj opisala vidno avro. Imamo pa tudi druge oblike avre. Lahko imamo tudi avre v obliki senzoričnih aver, se pravi, da imajo bolniki občutke, mravljinčenja po polovici telesa. Tipično se to mravljinčenje začne v roki, se preseli na obraz in potem na nogo. Se pravi, se seli iz enega dela telesa na drugega. Lahko imamo tudi avro v obliki jezikovne avre, se pravi bolniki dejansko lahko imajo težave pri iskanju besed, da ne morejo nečesa povedati. Za nekaj časa dejansko lahko tudi zgubijo zmožnost govora za pet, deset, petnajst minut.
Potem se to spet povrne in temu sledi migrenski napad. Po tem je pa še ena oblika avre, kjer se pa pojavijo motorični fenomeni lahko, se pravi, lahko sledi celo zmanjšana moč v roki ali pa nogi. Pri bolnikih se lahko pojavi samo ena oblika te avre, torej bodisi vidne, čutne, jezikovne, motorične, še pogosteje se pa zgodi tako lahko, da se najprej pojavi vidna avra, ta izzveni, sledi potem senzorični avra. Se pravi najprej ima motnjo vida, to preneha, potem začnejo se mravljinci, ki izzvenijo in temu lahko celo sledi težava z govorom ali pa celo kratkotrajna ohromelost udov.
Značilno je, da si simptomi sledijo eden za drugim in vmes tisti prejšnji tudi prenehajo. In tu si lahko eno za drugim sledi v obdobju do ene ure, nakar temu sledi migrenski glavobol. Večina bolnikov sicer ima avre v obliki vidnih fenomenov, ostale oblike aver so redkejše in tudi ostale oblike aver moram reči, da bolnika bistveno bolj tudi prestrašijo, kar je logično. Že vidna avra je lahko za nekoga, če se to zgodi prvič, zelo zelo nek pač tak fenomen, ki mu ni jasen, zakaj se je to zgodilo. Zdaj pa si predstavljajte, če se nekomu zgodi, da temu sledi še mravljinčenje in pa slučajno potem še zmožnost izgube govora za nekaj deset minut. To pa človeka zelo prestraši.
Ti bolniki po navadi potem dejansko poiščejo takrat pomoč tudi na urgenci, ker se ustrašijo, da se slučajno v bistvu nekaj drugega z njimi dogaja, da imajo možgansko kap, ker v bistvu vse to so lahko konec koncev tudi simptomi možganske kapi. Četudi je takrat v bistvu ob možganski kapi drugačno zaporedje oziroma pri možganski kapi po navadi vsi simptomi nastanejo naenkrat, ne pa tako postopoma in ne sledi iz glavobola.
Omenila ste simptome migrene. Ali ima migrena vedno iste simptome? Ali se ti pri osebi spreminjajo oziroma vrstni red simptomov?
Lina: Če govoriva o avri, je kot omenjeno, bolnik ima lahko bodisi migreno vedno brez pridružene avre in nikoli v življenju nima predhodne avre. Potem pa, kadar imajo bolniki avro, se lahko ta pred glavobolom pojavi, vendar ne nujno ob vsakem migrenskem glavobolu. Torej bolnik, ki ima migreno z avro, nima nujno vedno pred tem tudi same avre.
Avra se lahko pri bolniku, kot smo povedali prej, tudi spreminja, načeloma pa je po navadi vseeno večinoma enake vrste. Navadno, kot sem rekla, vidna avra. Zdaj ostali simptomi, ki so pa v bistvu karakteristike migrenskega glavobola, kar sva govorila, se pravi enostranski glavobol in navadno se s strani izmenjujeta. Se pravi nekdo ima mogoče pogosteje migrene z začetkom na levi strani glave, ampak vsaj nekajkrat se pa migrena pojavi tudi na desni strani glave.
Torej, to je zelo pomembno za zdravnika, ne, da diferencira ali gre za migrenski glavobol ali je lahko nekaj drugega. Navadno se pri migrenskih glavobolov vedno strani izmenjujeta, četudi bolnik včasih niti ne opazi sam pri sebi in moramo to šele tekom pregleda iz njega mal izvleči ali se je kdaj tudi na drugi strani pojavlja. Tako, da ni vedno, da se kompletno enako začne. Tudi ni nujno, da je bolečina vedno enako močna. Lahko je kdaj bolj blaga, drugič manj. Slabost je lahko, bruhanja tudi ni vedno nujno pridruženo temu. Včasih je bolj moteča ta občutljivost na zvok, drugič na svetlobo.
Ampak vseeno, določene karakteristike ob posameznem migrenskem glavobolu so, ni pa to nujno, da je ob vsakem glavobolu kompletno isto, čisto vse prisotno. Torej te stvari se dejansko spreminjajo, tako kot se spreminja migrena tut v sami, rekla sem že prej v intenziteti, se pravi v jakosti glavobola in pa tudi v pogostnosti. Migrenski glavoboli, kot smo rekli, so lahko pogostejši glede na sezone, glede na hormonska nihanja, lahko so pogostejši, če smo bolj pod stresom ali pa zanimivo, kadar smo manj pod stresom.
To je tudi ena od značilnosti. Dejansko je očitno naše telo, a veste, ko smo v velikem stresu, ves čas v konstantni neki napetosti, pričakovanja nečesa. In možgani migrenika so malo drugače nastavljeni, da rečemo tako na bolečino in to neko predvidevanje bolečine, ki bo prišlo. Potem ta stres popusti. Zanimivo, meni rečejo pacienti »Aja pa ne, pa zdaj se je itak pojavil, bila je sobota, bil je vikend in jaz nisem bil v službi, nič ni bilo pod stresom. Nič, pa se je kar pojavil.« ali pa »Saj sem bil na dopustu.
Čisto normalno sem se počutil, pa je prišla migrena.« Ja, to je zelo značilno za migrenske glavobole, da lahko dejansko v tistem stresnem obdobju to kar zdržimo, tako kot druge stvari, malo zdržimo, kadar smo pod stresom. Takrat je naše celo telo v tistem nekem napetem položaju boj ali beg. Potem pa to malo popusti in se dejansko pri migrenikih pojavi lahko migrenskih glavobol. Potem je to tudi malo odvisno od tega, kako smo naspani. Migrena je takšna ciklična motnja. Dejansko je odvisna tudi od našega ritma, spanja in budnosti.
Če smo ne naspani, če imamo slab spanec, moten spanec, ljudi, ki imajo nočno delo, turno sitno delo, ti ljudje so lahko zaradi tega bolj nagnjeni k migreni. Tudi migrena sama se nekako bolj pojavlja v zgodnjih jutranjih urah, v tistih globokih fazah spanja in lahko posameznika že iz spanja zbuja in se pogosteje potem pojavi v jutranjem času in zato seveda tudi potem moti ljudi pri dnevnem funkcioniranju, že pri tem, da moraš iti v službo zjutraj, ko te je iz spanja zbudila migrena. Tako, da ja težave, povezane z migreno, niso nujno vedno enake.
Lahko so kdaj bolj ali pa manj moteče in to vse je odvisno od posameznika. Ste pa že tudi mogoče malo nakazali oziroma ste mi dali malo idejo, da še dodatno omenim, ko sem govorila o pogostnosti migrene. Migreno ločimo tudi glede na njeno pogostnost. In sicer poznamo tako imenovano epizodično migreno, kadar se pač migrena pojavlja občasno, do 8 dni na mesec ali pa do 15 dni na mesec. Potem imamo pa kronično migreno. Kronična migrena, to diagnozo damo pa bolnikom, ki imajo glavobole več kot 15 dni v mesecu, vsaj tri mesece zapored.
Zdaj od tega, v teh petnajstih dni, mora pa imeti bolnik vsaj osem dni v mesec migrenske glavobole. Ostale dni ima lahko tudi tenzijske glavobole. Namreč, če ima nekdo migrenske glavobole, to še ne pomeni, da ne more nikoli imeti glavobole tenzijskega tipa. Tako, da kronična migrena zna pa biti po svoje še tudi kar bolj trd oreh za samo zdravljenje te migrene in zmanjševanje efekta, ki ga ima na naše življenje na kvaliteto življenj.
Kaj pa je migrenskih napad? Oziroma kako je le ta sestavljen?
Lina: Migrenskih napad je v bistvu sestavljen iz štirih faz. Migrena, kot sem že prej nekajkrat omenila, ni samo glavobol. Ni samo ta faza glavobola. Tako smo včasih mislili oziroma je mislila strokovna javnost, da je migrena glavobol, traja od štiri ure do tri dni in potem to izzveni in to je konec. Ampak danes zdaj vemo, da ima, da ima migrena več stopenj.
Poznamo prodromalno fazo, to je predstopnja glavobola. Potem avra, ki lahko je prisotna ali pa tudi ne, kot smo že rekli, faza glavobola. In pa potem postdromalna faza, ki sledi stalnemu glavobol. Zdaj v prodromalni fazi, se pravi v predstopnji migrenskega glavobola, posamezniki lahko nekaj ur, mogoče dan pred tem opazijo neke spremembe pri sebi, so bolj utrujeni, mogoče so bolj razdražljivi, s težavo se skoncentrirajo, imajo spremenljivo razpoloženje, lahko bolj zehajo ali pa se spremeni njihova želja po določeni vrsti hrane, pijače.
Lahko pa je opazil tudi neke spremembe na samem delovanju prebavnega sistema, so mogoče bolj zaprti. Je pa res, da teh prodromalnih simptomov večina posameznikov morda pri sebi niti ne opazi. Na to se je morda potrebno malo bolj osredotočati in se poznati, da potem mogoče lahko pri sebi napoveš, aha zdaj pa se nekaj dogaja, čemur bo morda sledil migrenskih glavobol.
No in potem tej, kot smo rekli, prodromalni fazi sledi lahko avra. V kolikor pa avre ni sledi migrenski glavobolov, traja od 4 ure do 3 dni. Temu, potem po glavobolu, ko glavobol izzveni, je pa faza postdroma in v tej fazi so spet bolniki lahko bolj utrujeni, oslabeli, imajo težave z razpoloženjem, s težavo se skoncentrira. Skratka, niso še kompletno v redu, čeprav je sama tista bolečina, pa vse ostalo izzvenelo.
Tako, da je lahko celotna faza tega, migrenska faza, lahko traja dejansko več kot 3 tri dni, če je pač zadeva tako v bistvu intenzivna. No in iz tega v bistvu sledi, da takšen posameznik, če ima takšne migrenske glavobole ne vem tri, štiri, pet krat mesečno in to traja, ti simptomi dva, tri dni skupaj, če to pomnožimo ne, lahko dobimo v bistvu že kar velik seštevek dni, ko ima posameznik v mesecu lahko kar konkretne težave, pa mogoče v bistvu vseeno a veste, saj ne leži, hodi na okrog, ampak s težavo funkcionira, s težavo opravlja svoje delo in so manj storili v službi in to se na koncu koncev pozna v produktivnosti v službi, ne nazadnje pa tudi na osebnem življenju.
Mogoče se izogibajo nekim dnevnim aktivnostim, aktivnostim z družino, se ne odpravijo nekam na izlet, ker jim enostavno ni do tega in to vse vpliva pomembno na kakovost življenja bolnikov z migreno.
Kakšne pa so potem dolgoročne posledice takih kroničnih bolnikov z migreno?
Lina: Če takšna migrena ni dobro obvladana z zdravili, lahko, kot smo rekli, to pomembno seveda vpliva na našo kakovost življenja oziroma na kakovost življenja tega bolnika. In seveda, lahko si predstavljate, da to povzroči spet nek dodaten stres za človeka, lahko vodi tudi v razvoj razpoloženjskih težav, depresije, anksioznosti.
Po drugi strani je tudi sama migrena povezana že v osnovi s temi stanji in seveda takšno kronično migreno, pogoste migrenske glavobole imajo lahko bolniki, ki imajo pridružena stanja, depresijo, anksioznost, mogoče motnje spanja in pa to v bistvu vodi tudi v razvoj neke kronične bolečine. In pa kar je dodaten problem pri teh bolnikih je, da navadno prekomerno jemljejo protibolečinska zdravila in samo to jemanje protibolečinskih zdravil ves čas kontinuirano, dolgoročno spremeni bolečinske poti v možganih in dojemanjem bolečine in v bistvu dejansko paradoksno spremeni način odziva človeškega telesa na bolečino in namesto, da bi bilo bolečine vedno manj, potem vidimo, da imajo vedno več glavobolov, več migren.
Podobno vidimo pa tudi pri drugih bolečinskih problematikah, da kronična bolečina dejansko sproži sama sebe in veča tveganje za razvoj kroničnih težav in s tem povezano je pa cel kup zdravstvenih težav, kot smo že prej opisali predvsem psihiatrične težave, razpoloženjske težave in zato je potrebno te stvari prepoznavati dosti kmalu in naslavljati zgodaj, ko imamo še možnost v bistvu, da v ta krog posežemo in ga tudi nekako ta začarani krog spremenimo.
Kako pa se migrena diagnosticira oziroma ali ste mnenja, da je migrena poddiagnosticirana?
Lina: Migreno lahko diagnosticira že izbrani osebni zdravnik. Postavi lahko diagnozo migrene na podlagi teh kriterijev, ki sem jih že večkrat omenila, ne. Seveda pa diagnozo migrene postavljamo tudi specialisti nevrologi. Kar se tiče diagnosticiranosti migrene in pa prepoznavnosti migrene, pa žal še vedno velja, da veliko bolnikov v bistvu niti ne obišče izbranega osebnega zdravnika zaradi glavobola.
Zdravijo se doma z nekimi, pač enostavnimi analgetiki, zdravili, ki jih imajo zdravili, ki jih je morda predlagala soseda ali pa prijateljica in zaradi tega ne iščejo zdravniške pomoči. Načeloma v primeru, da je migrena, se pojavi enkrat na leto, dvakrat to niti ni tak problem, a ne, saj tudi mi jo dejansko zdravimo v začetku z nekimi enostavnimi analgetiki. In v kolikor se migrena ne pojavlja pogosto, potem v bistvu niti dolgoročno ne bo nastal večji zdravstveni problem.
Problem nastane tam, kot sem že prej omenila, kjer je migrena pogostejša, bolniki posegajo po vse več zdravilih in s tem lahko pri sebi sprožijo dejansko nastanek kroničnosti tega glavobola. Tu pa je potem bistveno bolj problematično razreševati. Drugače pa večina bolnikov, ki išče nekako pomoč v ambulanti osebnega zdravnika, pogosto navaja, da imajo glavobole in druge bolečine. Saj to so nenazadnje izredno pogoste stvari. Vsak posameznik se bo kdaj v življenju srečal z glavobolom.
Zdaj, ali bo to migrena ni nujno, kot smo rekli približno malo manj kot petina populacije, ima migrenske glavobole, ampak večina od nas je v življenju kdaj izkusila glavobol. Zdaj, pomembno pa je, da tudi izbrani osebni zdravnik tudi prepozna, kdaj pa je smiselno tega bolnika napotiti še potem dodatno k nevrologu, predvsem kadar on presodi, da ne more migrene s tem dobro obvladati, s svojimi ukrepi, kadar je migrena izredno pogosta in je potreba po preventivni terapiji ali pa pač, kadar ga skrbi, da so v ozadju še kakšni drugi vzroki, pa, da se izključijo kakšne druge bolezni.
Je pa res, da nekako velja v literaturi, da dejansko še vedno po podatkih, nekako naj bi polovica oseb z migreno niti ne imela diagnoze. Kar je, kar je zastrašujoča številka v bistvu, če si nekako tako predstavljamo. In, da dejansko do zdravnika bolnika pripelje šele potem, ko imajo glavobole trikrat, štirikrat tedensko in takrat pridejo in potožijo. In takšne bolnike jaz redkeje vidim v ambulanti, kakor tiste, ki imajo en ali pa dva napada migren.
Za neko preprosto obliko migrene oziroma migrena, ki se zelo redko pojavlja ste omenila neko uporabo protibolečinskih sredstev. Kako pa lahko zdravijo migreno nevrologi oziroma kdaj moramo mi poiskati pomoč pri migreni, pri osebnem zdravniku in tudi mogoče potem pri nevrologu?
Lina: Ja, takole je, kot sem že prej povedala, migrenski napad vedno poskusimo najprej na začetku bolniku predlagati neka enostavna zdravila, bodisi gre tukaj za paracetamol ali pa acetilsalicilno kislino ali pa nesteroidni antirevmatiki in pri mnogih bolnikih lahko že na začetku, pri prvih napadih glavobola, so ta zdravila povsem zadostna.
Če imajo zraven zelo izrazito slabost za bruhanje, mogoče rabijo zraven še zdravila proti slabosti, ampak veliko bolnikov, vsaj tistih prvih letih, ko so napadi redki in pa dobro obvladljivi, je zadosti obvladan glavobol lahko že s temi enostavnimi oblikami analgetikov.
Potem imamo pa za zdravljenje akutnega napada na voljo še drugo obliko zdravil za v bistvu prekinjanje medicinskega glavobola in tej skupini zdravil rečemo triptan. Ti delujejo v bistvu na prenašalce v osrednjem živčevju malo drugače kot analgetiki, ki sem jih opisala prej. Delujejo na serotoninske poti v živčevju in s tem v bistvu prekinejo migrenski glavobol. Tudi te triptane, pa jih imamo več vrst, lahko predpiše že izbrani osebni zdravnik bolniku in potem preizkusita ali zdravilo pri njem učinkuje ali ne.
Tudi ti triptani se seveda med seboj nekoliko razlikujejo po hitrosti nastopa učinka pa po trajanju učinka, eni pač po domače povedano, primejo hitreje, pa tudi hitreje izzvenijo, drugi pa mogoče delujejo nekoliko počasneje, imajo počasnejši nastop učinka, ampak trajanje učinka je pa daljši. Tako da, a veste pri vsakem bolniku kot smo rekli migrenski glavobol ni enak. Nekdo ima samo štiri ure glavobol, drugi ga lahko ima do dva dni in je treba temu malo prilagoditi izbiro terapije.
Zdaj nekateri izbrani osebni zdravniki so dokaj suvereni. Tudi že po predpisovanje teh triptanov, pa dajo bolniku za poskusiti takšna zdravila, nekateri pa ne toliko in v takem primeru po tem že bolnika napotijo v nevrologu. Velja tudi omeniti ali pa poudariti, da včasih splača se poskusiti z enim od teh zdravil, se pravi s triptanom mogoče nekajkrat. Jaz vedno bolniku razložim, da če bo enkrat vzel to zdravilo, pa ne bo pomagalo za migreno, je mogoče lahko več razlogov. Mogoče je vzel ob napačnem času, važno je, da vzame takoj, čim prej, ko se glavobol začne. Ne že tekom same avre.
Potem seveda, če je človek to zdravilo takoj izbruhal, potem zdravilo ne more prijeti. To je tudi ena od stvari. In takrat moramo morda zdravniki razmisliti, pa predpisati drugačno obliko zdravila, bodisi v obliki nosnega pršila ali pa obliki injekcije. Drugače ne bo prijelo, če ga ne moremo zaužiti skozi usta. In pa še ena stvar je, ni nujno, da vedno v vsaki fazi, kot smo rekli, migrenski glavobol ni enak in lahko odreagira naše telo na ta triptan različno, ob različnih epizodah. In dogaja se, da bolniki jemljejo eno zdravilo in jim ob ne vem, pri osmih od desetih migren pomaga, pri dveh od teh migren, pa ne pomaga.
Zato jaz vedno rečem, ko predpišem zdravila, dajte poskusiti enkrat ali pa vsaj dvakrat, trikrat ob napadu. Ni nujno, če prvič ni pomagalo, da ne bo ob naslednjem migrenskem glavobolu tega tudi prekinilo. Je pa važno za bolnike, to je tu še ena pomembna stvar, da jih opozorimo, da v kolikor pa ta triptan ni prekinil glavobola tistega istega dne, še enkrat te tablete ne smejo služit, ker bi s tem samo povečali v bistvu stranske učinke, ki jih lahko ta zdravila povzročijo, ne bi pa imeli od tega nobene koristi.
Tako, da to je ena od stvari, kdaj zdravniki napotujejo potem bolnike naprej k nevrologu, ker so nekako obupani. »Joj, nič ne prime«, to je ena od stvari. Druga je, kadar imajo glavoboli kakšne dokaj nenavadne karakteristike, kadar niso čisto prepričani, da je to čisto jasni migrenski glavobol, pa si želijo, da mi naredimo dodatno diagnostiko oziroma se prepričamo, da gre res za migrene. In pa tretja stvar, kadar bolniki potrebujejo uvedbo preventivnega zdravljen.
Se pravi, kadar migrenskih glavoboli tako pomembno vplivajo na kvaliteto bolnikovega življenja, da se odločimo, da je potrebno v do posešti, da je potrebno spremeniti pogostnost in intenziteto teh glavobolov, da s tem v bistvu izboljšamo kakovost življenja teh bolnikov. Če me vprašate, kdaj pa to je, velja, da naj bi to preventivno terapijo uvajali pri bolnikih, ki imajo dejansko vsaj štiri ali pa več migrenskih dni na mesec in, da so ti napadi hudi, srednje hudi, da so dolgi in v bistvu, da to pomembno vpliva na bolnikovo kakovost življenja.
Je pa seveda pri teh bolnikih pomembno tudi to, da so bolniki pripravljeni sodelovati pri takšnem zdravljenju, da si želijo, da nekaj ukrenejo v zvezi s tem, da potem tudi z nami ustrezno sodelujejo pri zdravljenju.
Katera preventivna zdravila pa obstajajo za migreno?
Lina: Najpogosteje uporabljena in najstarejša preventivna zdravila, ki pa se še vedno uporabljajo, so v bistvu bodisi iz skupine zdravil za zdravljenje depresije, torej antidepresivi, potem zdravil za zdravljenje epilepsije, antiepileptiki in pa zdravila za zdravljenje arterijske hipertenzije. Z dokazi v bistvu so bila nekako najbolj podprta zdravila iz skupine antiepileptikov in pa antihipertenzivi. In smo v bistvu jih uporabljali, tako, da mi rečemo kot zdravila prve linije v preventivni terapiji.
Torej smo se odločali, da pri posamezniku zberemo bodisi eno ali drugo zdravilo tudi glede na karakteristike in pa mogoče tudi pridružene bolezni nekega bolnika. Na primer, če ima bolnik zraven še neke razpoloženjske težave, je bolj verjetno, da smo posegli, ali bomo posegli po zdravilu iz skupine antidepresivov. In po drugi strani, če imamo zraven še neke težave z arterijsko hipertenzijo, se prej odločimo za zdravilo iz skupine antihipertenzivov.
Je pa res, da imajo seveda vsa ta zdravila lahko tudi dokaj številne pogoste stranske učinke. Če si predstavljamo povprečna ženska, povprečen bolnik za migreno oziroma bolnica za migreno je mlajša ženska, a ne, in po navadi tukaj ne pričakujemo vendarle, da ima kar nekaj spremljajočih bolezni in drugih stanj. In načeloma, če si lahko še kaj predstavljamo, to mlade ženske, ki se nagibajo mogoče k nižjemu krvnemu tlaku in potem, če jim predpišemo zdravila za zdravljenje iz skupine antihipertenzivov, jim še dodatno znižamo krvni tlak, manj so telesno zmogljive in enostavno ne pridemo do tistega odmerka, ki bi bil dejansko potreben za to, da bi zdravilo začelo učinkovati.
Pomembno je tukaj, da vemo, da preventivno zdravilo ne bo začelo učinkovati že danes. Tudi drugače a ne, kadar nas boli glava, vzamemo nekaj proti bolečinam, zato, da bolečino prekinemo. Preventivna zdravila so pa nekaj drugega. Preventivna zdravila so pa nekaj, kar jemljemo daljše obdobje s ciljem, da bomo v bistvu v tem obdobju pomembno zmanjšali pogostost in intenziteto glavobola.
Bolnikom vedno razložimo to, da je nemogoče in nerealno pričakovati, da bodo videli neke pomembne učinke že v prvih tednih. Verjetneje jih bodo videli v prvih mesecih, se pravi ne vem po dveh, treh, štirih mesecih zdravljenja. Zato je ključno, da bolnik vodi tudi dnevnik glavobola, da lahko jasno primerja, koliko glavobolov je bilo v prvem mesecu in koliko glavobolov in kakšni jakosti je v četrtem, petem, šestem mesecu zdravljenja in na tak način tudi vidi odziv na zdravljenje in s tem tudi imamo zdravniki nek vpogled v samo zdravljenje.
No, in kaj problem teh preventivnih klasičnih zdravila – da bolniki, kot sem že rekla, niso ali pa težko dosegajo te ciljne odmerke, ki so potrebni, hkrati pa zato, ker jih določene stvari začnejo motiti pri teh zdravilih. Zdravila prehitro opuščajo in začnejo »Jaz tega ne zdržim« in zdravila opuščajo po nekaj tednih ali pa mesecu ali dveh, ko v bistvu še nekega pomembnega učinka ni.
Namreč mi si želimo, da je vsaj pol leta do eno leto taka terapija. K sreči imamo pa danes na voljo še drugo skupino zdravil. To je pa v bistvu prišlo v zadnjih nekaj letih na tržišče, gre pa v bistvu za monoklonska protitelesa, ta pa zelo specifično delujejo. To so tarčna zdravila in v bistvu delujejo na eno molekulo oziroma peptid, ki mu rečemo peptid povezan z genom kalcitonina. Angleška kratica je CGRP, tako tudi mi na hitro rečemo.
Kaj je ta CHRP? V naših živčnih končičih, ki zaznavajo bolečino prevladujejo določene molekule in ena od njih je tudi ta CGRP peptid. In ugotovili so z raziskavami, da v kolikor delovanje te CGRP molekule, zavremo, v bistvu s tem lahko zmanjšamo oziroma tudi prekinemo migrenske glavobole in pa v bistvu tudi preventivno delujemo na migreno. In to so tarčna biološka zdravila, ki se dejansko vežejo bodisi na to samo molekulo ali pa na receptor za to molekulo in s tem potem preprečijo prenos bolečinskega dražljaja in pa razvoj glavobola.
No in ta zdravila, danes imamo nekaj vrst teh zdravil, na tržišču je tudi v uporabi v Sloveniji in jih lahko uporabljamo pri osebah, ki imajo pogoste migrenske glavobole. Ampak ko standardni načini terapije odpovejo.
Se pravi pri bolniku vedno moramo po pravilih tudi zavarovalnice in glede na algoritem zdravljenja preizkusiti eno do dve zdravili prve vrste, ki smo jih že prej omenjali, potem pa lahko pač bolniku predpišemo tudi ta zdravila, ki si jih pa v bistvu aplicirajo v domačem okolju. So pa obliki peresnikov in si bolnik aplicira sam. Načeloma enkrat mesečno, določena tudi četrtletna.
Zaradi narave delovanja takšnih tarčnih zdravil pa so ta zdravila bistveno bolj prenosljiva kot druge oblike zdravila. Manj imajo tistih nekih neželenih sistemskih stranskih učinkov, manj imajo mogoče me neželenega delovanja z drugimi zdravili, če bolnik mogoče prejema kakšna druga zdravila oziroma bolnica. In zaradi tega je tudi vztrajanje bolnikov na takšnem zdravljenju bistveno boljše. Koliko bolnikov uporablja preventivno terapijo? Je pa spet drugo vprašanje.
V literaturi nekako se pojavljajo podatki, da približno štirideset odstotkom bolnikom, ki imajo epizodno obliko migrene, torej manj kot 15 dni mesečno glavobola in pa praktično seveda vsem bolnikom, ki imajo kronično migreno, bi seveda zelo koristilo preventivno zdravljenje. Dejansko pa samo ena desetina teh bolnikov to zdravljenje tudi prejema. Kar pa je, problema. In potem iz tu se pa lahko zdravstvene težave seveda logično začnejo kopičiti. Kot že prej, ko sem rekla, da bolečina sproža novo bolečino, vrstijo se še druge pridružene težave in to v bistvu pomembno slabša kvaliteto življenja bolnikov.
Kaj menite o načinih soočanja z migreno, kot sta akupunktura ali morda celo botoks?
Lina: Ja, dobro, da ste omenil še to. Če greva najprej na botulin toksina. Slišati je malo nenavadno, ampak botulin toksin ni sam lepotni pripravek. Dejansko botulin toksin nevrologi uporabljamo za zdravljenje različnih stanje, med drugim ga uporabljamo za zdravljenje nehotenih motenj gibanja, določenih distonij kot rečemo, potem lahko uporabljamo to nevrologi in pa tudi specialisti fizikalne in rehabilitacijske medicine, kadar imajo mišice prekomerno napetost, spastičnost recimo pri bolnikih po kapi za sproščanje teh mišic, če je to indicirano.
In pa, kot ste že omenjeno, ja, botulin toksin, in sicer onabotulinum toksin A je bil v študiji dokazano učinkovit kot preventivna terapija, kronične migrene. In je v algoritmih zdravljenja tudi nekako zaveden kot terapija, dajva ima reči tretjega izbora. Seveda, tukaj gre za aplikacijo botulin toksina, ne samo, kot si morda katera ženska predstavlja v lepotne namene, se ga, da okrog oči, čelo a ne.
Pri aplikaciji za namene lajšanja migrene se botulin toksin poleg tega aplicira še v mišice na glavi in zgornjega dela vratu, kar pomeni, da se porabi bistven več botulin toksina kot za neke lepotne namene. In pa nekako teorija, zakaj zadeva deluje, ni v sproščanju teh mišic, a ne, ker pri lepotnih namenih si pač želimo, da so mišice sproščene zato, da ne dobimo gubic. Vloga botulin toksina v preventivi migrene, je pa v bistvu teoretično menijo, da gre za to, ker v bistvu botulin toksin preprečuje sproščanje teh vnetnih mediatorjev, med drugim so te CGRP molekule in s tem spet nekako preprečuje nastanek glavobola, razvoj migren.
Tako, da tukaj je znanstvena podlaga za v bistvu zdravljenje z botulinum toksinom, ki, kot rečeno, morajo biti v vse te ustrezne mišice tako, kot je predpisano. In pa aplikacije se dajejo enkrat na tri mesece. Zdaj v Sloveniji zavarovalnica za to indikacijo ne povrne, mislim, v bistvu ne povrne denarja, tako, da v Sloveniji nevrologi tega niti ne prakticiramo. V drugih državah, na primer v Nemčiji, je pa to tudi eden od izvorov terapije. Seveda si pa lahko vsak, v kolikor ima mogoče dovolj globok žep, tudi to kot dodatno terapijo v bistvu tudi preizkusi. Druga stvar, ki ste jo pa omenili, je pa akupunktura.
Je pa v bistvu metoda, ki izhaja iz tradicionalne kitajske medicine in je tudi priznana komplementarna metoda zdravljenja, bolečine pa kakršne koli že. Tako, da akupunkturo dejansko uporabljamo tako v zdravljenju migrenskih glavobolov, ki so zelo pogoste, kot v zdravljenj drugih oblik bolečine. In ta način zdravljenja v bistvu se izvaja preko protibolečinskih ambulant, ki jih večinoma vodijo specialisti anesteziologi.
Doktor Lina Savšek najlepša hvala za pogovor. Imate za naše poslušalce še zadnjo misel?
Lina: Jaz bi rekla takole. Uspešna prepoznava migrene in pa uvedba, zdaj bodisi akutne terapije za prekinjanje glavobolov in pa tudi preventivna terapija, če je potrebna, sta ključni za to, da smo uspešni pri zdravljenju oziroma lajšanju težav, ki so povezanih za migrena.
Obravnava migrene se začne že lahko v ambulanti izbranega zdravnika, v kolikor je potrebno, jo nadaljujemo tudi potem na sekundarnem nivoju. Jaz bi tu predvsem povedala naslednje še, migrena je neka bolezen oziroma stanje, s katerim se je nekako enostavno potrebno naučiti živeti, ga sprejeti, ga spoznati in ga probati obvladovati čim bolje, da čim manj vpliva na naše življenje. Zato je seveda smiselno, da bolniki vodijo dnevnike glavobola. S tem lahko v bistvu dejansko zelo dobro prepoznajo svojo obliko glavobola.
Ali imajo vedno migreno, kdaj tudi tenzijski glavobol, kakšni so mogoče sprožilci za glavobol? In se mogoče s tem tudi nekako naučijo nekih stvari, ki jim bodo pomagale v obvladovanju samega glavobola. Dandanes imamo številne aplikacije na pametnih telefonih, ko samo parkrat kliknemo, pa nam te podatke že vse zberejo. In to je tudi ena metoda, če mi, spoznavamo samega sebe in dobro obvladujemo, to je ena od metod, kako v bistvu lahko dolgoročno izboljšamo to obvladovanje migrene.
In tukaj sem mogoče zašla malo že na področje vedenjsko kognitivne terapije, ki konec koncev je tudi ena od metod izbora za zdravljenje kronične migrene. Tam je pomembno, da vstopimo tudi s takšnimi metodami dodatno v zdravljenje migrene, da ne bom predolga, bom pa takole zaključila. Z napredkom znanosti vse bolj prepoznavamo tako mehanizme nastanka migrene, kaj se vse dogaja ob migrenskih glavobolu in je v bistvu migrena lahko rečem danes, če e jo ustrezno prepoznamo in začnemo zdraviti, obvladovati lahko vse bolj pod nadzorom in s tem dejansko višamo kvaliteto življenja teh bolnikov, bolnic večinoma.
Ampak ne pozabiti, tudi moški imajo lahko migreno. In s tem se seveda izboljša naše splošno zdravje, počutje in pa dobrobit vseh. Jaz bi se vam zahvalila za povabilo in vas lepo pozdravljam.
Vaše mnenje nam je pomembno:
Pustite komentar spodaj (lahko je popolnoma anonimen!) in nam povejte ali se strinjate ali ne s povedanim v podcastu in ali imate na to temo svojo izkušnjo!