Epizoda #18: Kako ravnati pri raku dojke med nosečnostjo?

V osemnajsti epizodi podcasta Kunapipi se pogovarjamo z dr. Barbaro Perić, dr. med., specialistko splošne kirurgije s poudarkom na onkološki kirurgiji o tem, kako ravnati pri raku dojke med nosečnostjo.

Citat

In zelo pogumno to zdravljenje speljejo. Tako, da so res vse občudovanja vredne.

doc. dr. Barbara Perić, dr. med.

Uvodnik

Rak dojk je v razvitem svetu najpogostejši rak pri ženskah. Nevarnostni dejavniki za pojav raka dojk je veliko, naštela jih bom nekaj: to so na primer starost, spol, dejavniki materinstva, kot je npr. zgodnja menarha (to je prva menstruacija), pozna menopavza, prvi porod po 30 letu, nizko število otrok, opustitev dojenja; hormoni, kamor spadata oralna kontracepcija in hormonsko nadomestno zdravljenje; potem pa so tu seveda še alkohol, debelost in dednost.

Kljub temu, da je rak dojke najpogostejša oblika raka pri ženskah, je teh med nosečnostjo relativno malo in se pojavi pri eni ženski od 3000.

Barbara odgovarja na vprašanja, ki so splošne narave, kot na primer kako pogost je rak na dojki med nosečnostjo pri nas, kakšni so dejavniki tveganja za nastanek raka na dojki, kdaj ima ženska ali bodoča mamica večje predispozicije za nastanek karcinoma, če se je tovrstna bolezen pojavila že pri predhodnicah.

Odgovorila pa bo tudi na specifična vprašanja, ki ji jih postavljajo pacientke, kot so, kako je z načrtovanjem družine po zdravljenju, ali je dojenje dovoljeno in ali rak vpliva na razvoj ploda, in ali lahko v bodoče še kdaj zanosi.

Gost

Transkript podcasta

Na srečo je rak na dojki med nosečnostjo relativno redek. Po nekaterih podatkih se naj bi pojavil enkrat na vsakih 3000 nosečnicah, še posebno pri ženskah, starih med 32 in 38 let. Koliko takšnih primerov je pri nas in kam se uvrščamo pri tem v EU ali na svetu?

Barbara: Ja, kot ste rekli, je to res na srečo redka bolezen in se z njo redko srečamo. Je pa po drugi strani tudi res, da ženske s prvo nosečnostjo nekoliko odlašamo in se kasneje v življenju odločamo za nosečnost. Tako obdobje prve nosečnosti še sovpada z tistim obdobjem, ko je rak dojke nekoliko pogostejši v populaciji.

Vemo, da je v Sloveniji je povprečna starost v času prvega poroda 29 ali že skoraj 30 let. Kar pomeni, da v bistvu ženske v tem obdobju že sodijo v tisto skupino, ko se pojavlja tudi rak dojke. In res je, da je seveda ta starostna skupina najbolj na udaru nekako do 30 let. V tem obdobju je kar 20% raka dojke lahko povezanih z nosečnostjo.

Tukaj je seveda je treba povedati kaj je definicija raka dojke v nosečnosti. To je vsak rak dojke, ki ga odkrijemo med samo nosečnostjo ali po prvem letu po nosečnosti oz. oziroma v času dojenja ženske. Tako da gre na srečo vedno zares za zdravljenje raka prav med potekom same nosečnosti torej v tistih devetih mesecih.

No natančnih podatkov naš register raka, ki je eden najbolj kvalitetnih v svetovnem merilu, v evropskem pa vsekakor, ne spremlja kar se tiče same nosečnosti. Vemo pa da je v tem rodnem obdobju v Sloveniji približno 800 bolnic z rakom dojke vsako leto. Dejansko v sami nosečnosti ali v povezavi z nosečnostjo pa zdravimo tam nekje od tri do pet bolnic na leto eno tudi tekom na teh devet mesecev nosečnosti. V povprečju 1 – 2 na leto. Incidenca v Evropi je nekako 15 do 35 na 100.000 živorojenih otrok.

In če te številke preračunamo na teh naših je bilo recimo 19 tisoč pa še nekaj porodov v zadnjem letu, potem se te številke kar lepo ujamejo. Glede tega ne odstopamo znatno, je pa seveda v celem svetu opaziti trend, da je število bolezni v času nosečnosti višje, zato ker se seveda ženske kasneje odločamo za prvo nosečnost.

Rak dojke v času nosečnosti takoj po porodu je seveda zelo posebna situacija, ker pravzaprav zdravi še vedno dva. Oziroma je tudi socialni učinek družin učinek na družino te bolezni v času nosečnosti ali takoj po porodu seveda neprimerljivo večji, kot če ženske zboli v enem zrelim življenjskem obdobju z odraslimi otroci.

Tu se seveda zelo posebna situacija tako za nas kot za bolnice. Moram pa reči da so to dostikrat zelo lepi trenutki, ker to so zares izredno pogumni pari, izredno pogumne ženske in v bistvu lepo videti, kako jim bo tako sodelovanje potem obrodi uspešne sadove v smislu uspešnega zdravljenja.

Super. To je res lepo slišati. Torej glede na to da so dojke v času nosečnosti oziroma po porodu že tako bolj občutljive recimo zatekle, dogajalo se je masti in tako naprej. Na katere znake pa morajo biti nosečnice še posebej pozorne?

Barbara: Spremembe, skozi katere gre normalno dojka v času nosečnosti, so dostikrat razlog za zmedo in v preteklosti so bile dostikrat tudi razlog za pozno odkritje raka dojke in potem seveda smo domnevali, da je zdravljenje manj uspešno ali pa preživetje slabše.

Nosečnost nič ne poslabša preživetja ženske z rakom dojke. Je pa seveda še vedno dostikrat razlog za relativno pozno odkrito spremembo. Tako da, kljub temu, da je dojke v bistvu znatno spremenjena, zato ker izgine maščevje, nadomesti ga eno tako obsežno žlezno tkivo, ki se pripravlja na dojenje. Je tudi mamografsko zaradi teh sprememb slabše pregledna.

Normalno je da je v taki dojki tipati cel kup nekih zatrdlinic, bunkic, ki so čisto normalne spremembe. V času nosečnosti pa je treba biti pozoren na vse kar je prisotno dva meseca in se ne spreminja in ne izgine. In taka sprememba, ki v dojki ženske tipa in je prisotna dva meseca je že več kot mesec dni, seveda zasluži pozornost zdravnika in zasluži tudi eno debelo igelno punkcijo, s katero običajno opravimo diagnostiko. In s tem je potem seveda vse jasno.

Na srečo je 80 % sprememb, ki jih ženske zatipajo v nosečnosti popolnoma nenevarnih. Nekatere lahko opredelimo že brez kakršne koli punkcije. Če hipno spremembo spremlja močno bolečina in vročina vemo da gre za manjši pritisk. Ampak vsekakor je pa potrebno nekaj, kar je tipično ne izgine sama od sebe v enem kratkem času, dodatno opredeliti diagnostiko in potem smo mirni in vemo, da vse poteka lahko brez skrbi naprej.

Kateri pa so večji dejavniki tveganja, da pride do raka dojke med nosečnostjo?

Glede na to da je to relativno majhna skupina bolnic znotraj vseh bolnic, ki jih zdravimo za rakom dojke. Neki zelo jasni dodatni dejavniki tveganja, ki bi se razlikovali od preostalih žensk, niso bili nikoli odkriti, razen tega da pomikamo to prvo nosečnost v vedno bolj zrelo življenjsko obdobje. To potem sovpada z leti, ko je več raka dojke.

Drugo pa je seveda morebitna genetske predispozicije recimo ženske, ki so nosilke mutirani genov BRCA ali katerih drugih, ki jih povezujemo z visoko ogroženostjo za raka dojk in jajčnikov, so seveda tista populacija, kjer je tveganje, da zbolijo v času nosečnosti večje.

Sicer pa so dejavniki tveganja enaki, kot pri vseh ostalih ženskah.

• Visoka telesna teža,
• dolgo menstrualno obdobje (se pravi zgodnja prva menstruacija pozna menopavza),
• tukaj se izpostavlja predvsem starost in
• morebitna genetska predispozicija.

Ali so ženske, za katerim so zbolele tudi njeni prednice (mama, babica) že apriori pri ginekologu opozorjene, da hodijo na mamografijo oziroma so kako drugače opozorjene, da spremljajo kakšne simptome ali karkoli podobnega?

Pri tem moramo ločiti, kdaj govorimo o visoki družinski ogroženosti za raka dojke in jajčnikov. Namreč rak dojke pri ženskah je zelo pogosta bolezen, sploh seveda v zrelem življenjskem obdobju.

Tako, da eno ali dve sorodnici nekje v družinskem deblu ne pomenita, da se potem mlado dekle sooča z večjim tveganjem za rak dojke. Mi imamo natančno določene kriterije, kdaj je smiselno pomisliti na družinsko obliko in opraviti genetsko svetovanje in testiranje.

Pričakujemo pa seveda ali pa upamo, da jih poznajo tako ginekologi, kot tisti ki delajo v nekih centrih za bolezni dojk, morda celo osebni zdravniki. In ko so ti kriteriji izpolnjeni, si želimo, da je taka ženska napotena na posvet h kliničnemu genetiko na Onkološkem inštitutu Ljubljana, kjer se potem opravi izračun tveganja, da gre za neko mutacijo in po potrebi tudi genetsko testiranje.

In te ženske, ki so uvrščene v skupino z visokim tveganjem ali zmernim tveganjem in so nosilke nekih genetskih mutacij, se redno spremljajo pri nas, tako pri ginekologu, kot pri drugih kirurgih, onkologih.

Tako da za to populacijo upamo, da je dobro poskrbljeno. Če je kakršen koli dvom, kdo so te ženske in katere je smiselno poslati h kliničnim genetikom. So vsi ti podatki dostopni na spletni strani Onkološkega inštituta Ljubljana pod zavihkom “ambulanta za klinično genetsko svetovanje“.

Sicer pa če ti pogoji, ti dejavniki tveganja, niso izpolnjeni, potem pa ne velja nič večje tveganje, kot za katero koli drugo žensko, ki nima sorodnikov z rakom dojke jajčnikov ali prostate in jih ni potrebno vznemirjati, če babica recimo zbolela za rakom dojke. Ena ali dve ženski v sorodstvu, ki nista v prvem kolenu sorodstva ali nekih takih povezavah še z drugimi raki, ne pomenita večjega tveganja. In tudi dodatna diagnostika, ali pa nekaj bolj pozorno spremljanje ni potrebno.

Ti je podcast všeč? Naredi nam uslugo in podaj svoje mnenje! Čaka te tudi majhna nagrada.

Kakšni so pa pristopi zdravljenja raka na dojki med nosečnostjo in od česa je to tudi odvisno?

Barbara: Zdaj rak dojke si mi zelo rada predstavljamo ali pa razumemo bolje rečeno, kot povsem individualno bolezen. Ni enotnega recepta in tudi zdravljenje se prilagodi vsaki posameznici glede na:

• njeno starost in tudi
• morebitno nosečnost,
• histološke značilnosti raka.

Vedno se sestane ekipa strokovnjakov, ki sestavi individualen program zdravljenja. V nosečnosti imamo nekaj teh posebnih predpostavk, ampak v osnovi je še vedno vse odvisno od teh patohistoloških lastnosti tumorja.

Se pravi;

• kako agresiven je,
• kakšna je želja teh celic po delitvi,
• ali so te celice občutljive na hormonsko terapijo, imajo izražene hormonske receptorje,
• kaj pričakujemo od bezgavke,
• ali pa če že vemo podatek o tem, da so pazdušne bezgavke, ki so prve, kamor bi rak dojke zaseval, prizadete ali ne.

Potem glede na te karakteristike se odločamo o zdravljenju. Nekaj teh lastnosti izvemo že iz tiste prve debelo-igelne punkcije, nekaj jih lahko potem dodatno izvemo iz morebitne operacije in program potem individualno sestavimo in pričnemo z zdravljenjem.

Pri tem moramo vedeti, da je pravzaprav edina stvar, ki zares je ne moremo izvajati v času nosečnosti, obsevanje dojke. Sistemska kemoterapija je pravzaprav varna in jo lahko po zaključku organogeneze po 13, 14 tednu varno uporabimo. In seveda ženska ne more v času nosečnosti prejemati hormonskega zdravljenja ali pa bioloških zdravil.

To se odloži na čas po porodu, kar je tudi dokazano varno. Tako da lahko mirno žensko zdravimo, kot vsako drugo žensko z rakom dojke ali pa mlado žensko z rakom dojke in se mu z določenimi nekimi prilagoditvami, kot je recimo počakati na porod in potem nadaljevati z obsevanjem, če bi to bilo potrebno.

V literaturi sem zasledila, da se MammaPrint uporablja, ko se želi pridobiti več informacij, o tem kakšen način zdravljenja bi bil ustreznejši oziroma pri ženskah, ki padejo v tako imenovano sivo cono (se pravi ali so kandidati za kemoterapijo ali ne). Kaj pa nam lahko iz svojih izkušenj poveste o testih, kot sta : Onkotype DX in MammaPrint.

Barbara: Osnovna želja je, da se zdravljenje individualno prilagodi vsaki bolnici. Se pravi, da iz vsega tega nabora zdravljenj, ki jih imamo:

• kirurško zdravljenje,
• radioterapijo,
• sistemsko kemoterapijo,
• hormonsko zdravljenje in
• biološko zdravljenje.

Lahko izberemo nabor tistih zdravljenj, ki so za določeno žensko najbolj primerna. Ko govorimo o sistemski kemoterapiji, želimo to uporabiti takrat, ko je res primerno. Se pravi dokazano bo izboljšalo preživetje določene ženske ali določene skupine bolnic s primerljivo boleznijo. Kemoterapija je sicer zelo uspešna in vemo da z 20 do 30 % podaljša preživetje, če vzamemo celo skupino vseh bolnic z rakom dojke. Ampak za vsako posameznico pa ni potrebna.

Če govorimo o rakih, ki so hormonsko občutljivi, se pravi izražajo v hormonske receptorje, tam vemo, da največjo dobrobit zdravljenja poleg kirurgije pa recimo radioterapije, doprinese prav hormonsko zdravljenje. In se je potem težko odločiti, katerim od teh bolnic s hormonsko odvisnim rakom dojke, je sploh potrebno svetovati kemoterapijo.

Če želimo pametno izbrati zdravljenje in če želimo zmanjšati možnost nekih stranskih učinkov odvečne kemoterapije, potem uporabimo MammaPrint ali Onkotype.

Mammaprint so preiskave, ki omogočajo preiskavo na podlagi 70 skrbno izbranih genov in določiti genetski profil tega tumorja. Ta nam potem pomaga se odločiti ali ta ženska potrebuje sistemsko kemoterapijo, ali bo za njeno dolgo in zdravo življenje ustrezno poskrbljeno. S kirurgijo, radioterapijo in zgolj hormonsko terapijo.

To uporabljamo spet čisto individualno, ko se na multi-disciplinarnem sestanku usedemo in preverimo vse podatke, ki so dostopni o določeni bolezni, se pravi o bolezni individualne bolnice, potem se odločimo ali lahko že na podlagi patohistološkega izvida tumorja in bezgavke svetujemo kemoterapijo.

Če to ni jasno razvidno, potem pa napotimo na testiranje Onkotype ali MammaPrint. Ko izvid pride glede na tveganje, ki je zapisano potem internisti onkologi povabijo na pogovor bolnico o uvedbi kemoterapije.

Skratka kakšne so vaše izkušnje pri nosečnosti pred 14. tednom? Ali onkologi ponavadi svetujejo prekinitev nosečnosti, če se odkrije pred 14. tednom nosečnosti?

Jaz moram reči, da je to na srečo izredno redka situacija. V vseh letih, kar jaz zdravim bolnice z rakom dojke, se je samo enkrat zgodilo, da smo istočasno z operacijo, se pravi, da je na dan, ko je bolnica prišla na predvideno operacijo bil tudi test nosečnosti pozitiven.

Ampak v taki situaciji se prilagodimo s kirurškim posegom. Kirurški poseg je namreč relativno varen v vseh obdobjih nosečnosti, seveda je pri tem treba nekoliko prilagoditi anestezijo, uporabo zdravil proti bolečini. Svetuje se sicer, da se počaka do zaključka prvega tromesečja, zato ker je v prvem tromesečju nevarnost oz. tveganje za spontani splav nekoliko večja. Ampak to velja tudi za splošno populacijo nosečnic.

Lahko se torej prilagodimo s kirurškim posegom, ne moremo izvajati recimo biopsijo varovalne bezgavke, pri kateri uporabljamo blago radioaktivno beljakovino. Tega v prvem tromesečju ne uporabimo. Kirurgijo pa lahko še vedno relativno varno opravimo.

Na srečo pa jo običajno v tej situaciji tako, da to ni ravno čisti začetek nosečnosti. Mi pa po drugi strani potrebujemo še vsaj teden ali dva, da dobimo ustrezne podatke o histološkem tipu tumorja in vsem kar želimo vedeti v zvezi z bolnico.

Potem, da jo pregleda anesteziologi tudi ginekolog, porodničar in podobno. In ker to vzame nekaj dni ali pa celo teden ali dva se običajno potem izide tako, da je v bistvu že konec prvega trimesečja in začnemo recimo sistemsko kemoterapijo pa potem operacije enostavno odložimo za čas po porodu.

Tako da moram reči, da se ne spomnim v zadnjih letih, v zadnjem desetletju, da bi bilo kadar koli potrebno svetovati prekinitev nosečnosti zaradi istočasno odkritega raka dojke. Večinoma teče vse vzporedno. Vemo tudi že kar nekaj let, da prekinitev nosečnosti ne spremeni izida zdravljenja in je ni potrebno odsvetovati.

Tudi vsi otroci rojeni po zdravljenju v času nosečnosti, so bili popolnoma zdravi in nobenih zapletov nismo beležili, niti kakršnihkoli okvar ploda ali morebitno kasneje težav s srčnimi malformacijami ali manjšo sposobnostjo učenja, ali kar koli. Nobenih težav nismo imeli in imamo kar nekaj zdravih in krasnih otročičkov.

Super me zelo veseli, da ste bolj usmerjeni k spodbujanju oziroma nekem takem pozitivnem pogledu na izziv, bolezen. Ali v Sloveniji beležimo kakšne primere, da je prišlo do komplikacij pri samem porodu zaradi zdravljenja raka na dojki?

Prav zaradi zdravljenja raka na dojki so opisane težave v smislu lahko pride do poznega zastoja rasti, kar opažajo kot nekoliko nižjo porodno težo pri otrocih. V svetovnem merilu so opisani tudi nekoliko bolj zgodnji porodi.

Načeloma se svetuje res nekoliko zgodnejši porod tudi načrtovan kot pri običajnih nosečnicah, tako da se lahko porod sproži ali pa načrtuje že tam nekje po 36. tednu nosečnosti. Poskrbeti je potrebno seveda, da so otrokova pljuča ustrezno razvita.

Ampak, če vse poteka normalno ni nobenega razloga, da bi obstajale kakšne skrbi pred trem 36. tednom. So sicer zabeležene nekoliko nižje porodne teže in zgodnejši porodi, kakih drugih resnejših malformacij pa ne morem reči, da ne.

Vse kar je bilo zapletov, ki so se vsi dobro izšli ampak vse kar se je zgodilo v tednu nosečnosti po kemoterapiji je bilo v bistvu posledica same velikosti otročka, skratka to so bili zapleti, ki so čisto običajni za porod in ni bilo nič od tega vezano na kemoterapijo. So zapleti, ki spremljajo vsak porod in so jih vse uspešno rešili.

Kaj pa po zdravljenju in tudi po porodu. Ali je vrsta kontracepcije drugačna, se daje na to večji poudarek in zakaj?

Barbara: Ja, seveda kontracepcija in hormonska nadomestna terapija pri raku dojke so vedno teme s katerimi se ukvarjajo tako ginekologi kot onkologi. Predvsem zato ker je večina rakov dojke hormonsko odvisnih, izražajo hormonske receptorje in je vedno vprašanje do kakšne mere zdravil zveča tveganje za ponovitev ali pa za pojav raka dojke.

Hormonska kontracepcija se po zdravljenju raka dojke odsvetuje, razen v izjemnih primerih, se pravi če so to hormonsko neodvisni tumorji pa je bila opravljena obojestranska odstranitev dojk.

To so bolnice z družinsko predispozicije. Skratka res individualno v izjemnih primerih, jo lahko uporabljajo ženske. V vseh teh primerih je treba skrbno pretehtati dobrobit in na drugi strani morebitno tveganje. Načeloma pa se odsvetuje in svetujejo uporabo drugih, recimo mehanskih metod kontracepcije.

Edina izjema so morda ti maternični vložki, ki delujejo tako da lokalno izločajo hormon. Glede teh smo nekoliko bolj sproščeni saj načeloma resorpcija hormona v sistemski krvni obtok pri tem naj ne bi bila tako visoka, da bi ogrožala ženske. Te vložke se lahko uporablja, ampak spet po individualnem pogovoru.

Vsi razumemo morebitna tveganja, razumemo to da raziskave niso dale dokončnega odgovora in da je dobrobit uporabe večja kot morebitno tveganje. Pri vložkih se izločajo hormoni v bistvu delujejo samo na maternico, v obliki tablet pa običajno odsvetujemo.

O vrstah kontracepcije smo tudi že govorili in lahko epizodo poslušaš tukaj. Ali obstaja možnost, da se rak ponovi oziroma kakšna je pravzaprav statistična možnost, da se po zdravljenju raka na dojki rak ponovno pojavi?

Barbara: Rak se žal lahko ponovi. Na srečo je teh ponovitev relativno malo in ni dokazano, da bi nosečnost po zdravljenju ali pa če bi zdravljenje v času nosečnosti vplivala na tudi ponovitev kaj več.

Tam nekje 7 % bolezni se ponovi lokoregionalno se pravi na samem mestu, kjer je bil že predhodno zdravljena ali v povezavi s pazdušnimi bezgavkami. To velja za vso skupino bolnic z rakom dojke. V času te ponovitve, ki je v bistvu še vedno najpogostejša se pravi lokoregionalne ponovitve ima lahko ena tretjina žensk, tudi oddaljene zasevke.

Oddaljeni zasevki so najpogosteje v obliki kostnih zasevkov, pljučnih zaselkov ali jetrnih zaselkov. V teh primerih potem spet glede na profil samega začetnega tumorja, ali je bil hormonsko odvisen ali ne in glede na to, kje se nahajajo zasevki, se pri tem spet individualno zdravljenje nadaljuje.

Na kaj pa morajo biti ženske pozorne pri dojenju in sočasnem zdravljenju raka na dojki?

Barbara: Če se zdravi pred nosečnostjo in je ženska zdravljena z obsevanjem, potem se odsvetuje dojenje iz te obsevane dojke, zato ker je nekaj več tveganja za morebitne infekte na tej strani.

Dojka po občevanju je seveda kronično nekoliko spremenjena. Izvodila so lahko zabrazgotinjena. Tudi koža je spremenjene kvalitete, tako da se načeloma odsvetuje dojenje iz predhodno obsevane dojke.

V času samega zdravljenja pa naj bo to ali sistemska kemoterapija, hormonsko zdravljenje, se odsvetuje dojenje, zato ker nekatera od teh zdravil prehajajo v materino mleko. Sicer ni potrjeno povsem, da gre za negativne učinke na dojenčka, ampak ravno zato, ker ne vemo in ne moramo zagotoviti, da je povsem varno. V bioloških poizkusih pa je dokazano, da bi morebiti lahko bilo škodljivo, se seveda dojenje odsvetuje.

Kakšno je pa razmerje v Sloveniji med opravljenimi masteskomijami in lumpektomijami. In kateri so primeri kadar more biti masteskomija opravljena nedvoumno?

Barbara: Vsa oprema sodobnega zdravljenja raka dojke gre v tej smeri, da želimo čim več bolnišnicam prihraniti odstranitev celotne dojke, se pravi mastektomijo in želimo čim več bolnicam ponuditi, mi rečemo ohranitveni kirurški poseg. Torej neko tumorektomijo ali lumpektomijo.

Pri nas smo te podatke tudi kar skrbno zbirali, predvsem za tisto skupino bolnic, kjer je rak dojke odkrit v sklopu presejalnega programa Dora in tako vemo natančno, da smo v letu 2018 opravili ohranitveno kirurgijo dojk pri kar 82 % bolnic. Zgolj 18 odstotkov bolnice je potrebovalo mastektomijo, se pravi za odstranitev vsega tkiva dojke ali celotne dojke.

Tukaj se potem spet lahko pogovarja o tem, koliko ljudi je želelo tudi rekonstrukcijo dojke, ampak kot rečeno, večina bolnic potrebuje zgolj tumorektomijo ali lumpektomijo. Se pravi ohranitiveno kirurgijo dojke, kateri potem sledi obsevanje.

Vemo, da je kvaliteta zdravljenja v smislu preživetja enakovredna ali odstraniš celo dojko ali samo del, ki je obolel pa potem dojko obsevaš. Preživetje je enako uspešno. Seveda pa je kvaliteta življenja neprimerno boljša, če se ne odstrani cela dojka.

Celo dojko je potrebno odstraniti zgolj, če to zahteva sama velikost tumorja. O odstranitvi vsega tkiva dojke se pogovarjamo tudi pri bolnicah, kjer je dokazana prisotnost mutacije, zato ker želimo tudi preventivno delovati. Je nekaj teh primerov, kjer moramo še vedno vztrajati, tudi nosečnost je ena takih primerov.

Če je rak dojke odkrit v zgodnji nosečnosti in bi do pričetka obsevanja preteklo recimo šest mesecev, potem se ženski svetuje odstranitev vsega tkiva dojke in istočasno rekonstrukcijo. Eden takih primerov bi bila tudi zgodnja nosečnost.

Prej ste že omenili, da so vsi rojeni otročki mamic, ki so bile zdravljene za rakom na dojki, bili zdravi. Pa vseeno, kako se vi strinjate ali ne strinjate z izjavo, da do sedaj ni dokazov, da bi rak dojke lahko škodoval otroku, ampak da kar lahko škoduje otroku, je predvsem način zdravljenja.

Barbara: Sam rak dojke absolutno ne škoduje razvoju ploda ali pa otroku, če govorimo potem o otroku. Nikoli ni bilo dokazano, da bi rak dojke prehajal prek posteljice, da bi celice raka dojke lahko prehajale prek posteljice. Za nekatere druge rake v času nosečnosti vemo, da se jih lahko odkrije tudi na posteljici in so dokazani tudi zasevki pri otroku ali pri plodu.

Eden je recimo kožni melanom, ampak pri raku dojke nikoli ni bilo jasno dokazano, da bi lahko prehajal prek posteljice in ogrozil plod. Tako da sam rak dojke ne okvari ploda.

Škodljivo bi lahko bilo zdravljenje, sploh recimo obsevanje je tako, česar se bojimo sploh v zgodnji nosečnosti, ko poteka organogeneza do 10. tedna. Teratogen učinek bi imelo hormonsko zdravljenje. Tamoksifen je dokazano tak, ki lahko škodi plodu, če ne bi vedeli, da je ženska noseča v času prejemanja zdravila.

Teoretično bi zdravljenje v smislu hormonske terapije ali sistemske kemoterapije in obsevanja lahko okvarilo plod, zato moramo vedeti, ali je ženska noseča ali ne. Sam rak dojke pa ne.

Če plodnost ženske ni problematična, večina zdravnikov priporoča, da ženska počaka dve leti po zdravljenju raka preden poskuša ponovno zanositi. Kakšne so vaše izkušnje oziroma kaj svetujete vi?

Barbara: Seveda se svetuje, da ženska ne zanosi takoj po zaključku zdravljenja raka dojke, zato ker pri raku dojke tako kot pri drugih rakih vemo, da če pride do zgodnje ponovitve bolezni, je obdobje dveh let tisto, ki je najbolj kritično. In seveda ne bi želeli zaiti v situacijo, ko ima ženska metastatsko bolezen in bi istočasno potrebovala zdravljenje, kot bi potekala nosečnost.

Metastatska bolezen zahteva nekoliko več zdravljenja in bolj zapleteno zdravljenje tudi z novimi terapijami, kot zdravljenje prvega raka. To ni isto in ni povsem primerljivo. Svetuje se, da se za dve leti odložijo načrti glede nosečnosti, potem pa je nosečnost varna in ni dokazov, da bi ženske ki zanosijo dve leti ali več po zaključku zdravljenja raka dojke, bile kakorkoli podvržene večjemu tveganju za ponovitev bolezni ali pa za slabšo prognozo bolezni.

Kaj vas pacientke sprašujejo oziroma ali morda rabijo v tistem momentu kakšno tolažbo ali kakšno strokovno pomoč in jim ponavadi svetujete?

Barbara: Dostikrat še vedno vlada prepričanje v javnosti, da nosečnost in zdravljenje raka nista združljiva. Tako da pri vseh teh ženskah, ki zbolijo za katero vrsto raka, najpogosteje je to res rak dojke, je najprej prisoten ta strah, kaj bo z nosečnostjo.

Ali pa če še niso imele otroka, ali je možno zanositi po zdravljenju raka dojke. Ali so s tem vse poti za oblikovanje družine zaprte. In ko se enkrat o tem pogovorimo, da to sploh ni tako, da je nosečnost lahko poteka normalno dalje ali pa načrtovanje družine po zaključku zdravljenja, potem se mi zdi, da kar veliko breme pade iz ramen, tako bolnice, kot seveda partnerja in družine.

Potem pa običajno res lahko vidimo ta neverjeten pogum in odločnost in ta pristop tako celega para ali pa same bolnice, da ni ovir in ni meja. In zelo pogumno to zdravljenje speljejo tako, da so res vse občudovanja vredne. Kakšnih prav zelo velikih težav ob tem niti ne opisujejo.

Zelo so odločne, pogumne in moram reči, da dostikrat v taki težki situaciji vsa ta komunikacija poteka dosti lažje, kot s kakšno bolnico, ki zboli v poznem življenjskem obdobju in je bolj zaskrbljena glede poteka zdravljenja, kot katero od teh mladih deklet, ki je istočasno noseča.

Kako lahko pridejo do vas oziroma ali je to sploh možno?

Barbara: Ja, seveda. Ljudje so še vedno nekako najbolj navajeni na telefon. Ampak telefon je, vsaj zame, osebno najslabša možnost komunikacije. Zraven telefona me nikoli ni.

Ima pa Onkološki inštitut elektronski naslov. Tako, da če se na tisti elektronski naslov naslovi pismo in izpiše ime katerega koli od naših specialistov, bodisi rabijo terapevta, internista, onkologa kirurga, jo bo potem ta strežnik avtomatsko preusmeril na določen naslov. In je to v bistvu najboljša pot komunikacije, da potem tudi odpišemo.

Elektronski naslov: info@onko-i.si in pripis Dr. Perić.