Podcast

Epizoda #13: Možganska kap

V trinajsti epizode podcasta Kunapipi se pogovarjamo z asist. Sento Frol, dr. med., specialistko nevrologije, ki se ukvarja z bolniki z možgansko-žilnimi obolenji.

Citat

Možganska kap je precej pogosto obolenje, približno 5 – 9 % ljudi na tisoč prebivalcev utrpi možgansko kap.

Senta Frol, dr.med.

Gost

Senta Frol

Asist. Senta Frol, dr. med., je specialistka nevrologije, ki se ukvarja z bolniki z možgansko-žilnimi obolenji. Zaposlena je na Nevrološki kliniki, v Univerzitetnem Kliničnem centru Ljubljana.

Uvodnik

Tokrat smo se dotaknili enega izmed najpogostejših vzrokov umrljivosti tako pri nas, kot po vsem svetu, to je možganska kap.

Možganska kap prizadene 5 – 9 odstotkov ljudi na 1000 prebivalcev, zato je pomembno, da se o možganski kapi govori in ozavešča, saj lahko na tak način zmanjšamo število obolelih za možgansko kapjo ali pa se prepreči večja škoda, kot tudi smrt.

V epizodi podcasta Možganska kap odgovarjamo na vprašanja:

  1. Kaj je možganska kap?
  2. Kako spoznamo bolnika z možgansko kapjo?
  3. Zakaj 4,5 ure po začetku simptomov okvara možganov postane nepopravljiva?

Sami lahko naredimo največ, če znamo pravilno in hitro ukrepati, ko opazimo obolelega. Prav tako pa zase in za svojo družino lahko poskrbimo tako, da se pravilno prehranjujemo, se dovolj gibamo, se izogibamo kajenju, alkoholu in se v primeru zdravljenja drugih bolezni, še posebej diabetesa, držimo predpisanih zdravil in diete.

Transkript podcasta

Senta, lepo pozdravljeni in najlepša hvala da ste tokrat z nami v tej epizodi podcasta. Pa če greva kar na splošno vprašanje. Kaj je možganska kap?
Senta: Najlepša hvala za povabilo. Z veseljem sem se odzvala na vašo željo. Začnimo se pravi z odgovorom, kaj je možganska kap. Možganska kap je nenaden dogodek v osrednjem živčnem sistemu, pri katerem je ob nezadostni oskrbi možganov s krvjo moteno njihovo delovanje. To laična osnovna definicija možganske kapi. Sama velikost možganske kapi, je seveda odvisna od prizadetosti te možganovine. Torej tudi od lokacije možganske kapi, pa seveda od dejstva, koliko časa je preteklo od nastanka nevrološke simptomatike.

Kako pogosto pa je sama možganska kap?
Senta: Možganska kap je precej pogosto obolenje, približno 5 – 9 % ljudi na tisoč prebivalcev utrpi možgansko kap.

Kako pa prepoznamo znake?
Senta: Se pravi znaki možganske kapi, ena taka dobra beseda je bila sestavljena, ki se imenuje G-R-O-M, torej grom, v kateri nekako lahko povzamemo te tipične prezentacije.

  • G – je torej govor. Torej nekdo, ki težko govori, težko izgovarja določeno besedo. Pri takemu bolniku je treba pomisliti da gre za možgansko kap.
  • R –  Se pravi roka. Torej opazimo pri nekomu, da težko giba z zgornjo ali spodnjo okončino. Se pravi, je oteženo gibanje.
  • O – je torej obraz. V tem delu opazimo, da ima nekdo povečan spodnji del obraza, se pravi, da sta povešana in da je povešen ustni kot, to je tudi eden izmed pomembnih znakov, ki nas lahko opozori, da gre za možgansko kap.
  • M – to so pa minute, kar pomeni, da sem mi pri nekomu prepoznano oz. mislimo, da ima akutno možgansko kap in je treba torej nemudoma obvestiti ali neko prvo pomoč, da se takega človeka čim prej pripelje v najbližjo zdravstveno ustanovo. Torej M-minuta, kar pomeni, da se mudi pravi. Obravnava takšnega bolnika mora biti čimprejšnja.

Zakaj pa pri približno 30% bolnikov ne moremo ugotoviti jasnega vzroka možganske kapi? Tako imenovana kriptogena možganska kap.
Senta: Možganska kap torej kap, kjer ne moremo z opravljenimi diagnostični preiskavami, ugotoviti vzroka oz. etiologije možganske kapi. To je približno v 30 %, kar je jasno podano v literaturi in tudi v sami klasifikaciji možganske kapi.

Pri možganski kapi se vedno trudimo, oz. je pomembno, da nekako opredelimo vzrok le – te. Opredelimo ali gre za bolezen malega žilja, ki vodi v tj.,  lakunarno možgansko kap ali je vzrok v srcu, se pravi ob atrijski fibrilaciji, ali druge motnje srčnega ritma, ki vodi v tj. kardioembolično možgansko kap.

Pogosti so torej arterijsko arterijski embolizmi. Ob zoožitvi na vratnih arterij. Pri mlajših vedno izključujemo tudi pridružena obolenja, kot so revmatološka obolenja, motnje v strjevanja krvi, vedno odvzamemo tudi nabor za določanje testov trombofolije.

Kljub temu, da opravimo vse naštete diagnostične preiskave, pa ostane, kot smo rekli v približno 30 odstotkih vzroka nepojasnjen. Pogosto se potem sčasoma izkaže, da je velik odstotek teh kriptogenih kapi, dejansko torej kardioemboličnih, torej, da je v ozadju motnje srčnega ritma ali paroksizma atrijske fibrilacije, kjer ga bolniki ne čutijo ali pa celo še kronična arijska fibrilacija.

Zelo pomembno je, da se kljub temu, da bolnika opredelimo kot kriptogena, bolnika opozori če pride do nastanka do nove nevrološke simptomatike, če bi ponovno čutil neredno bitje srca, da se takoj zglasijo v najbližji zdravstveni ustanovi.

Kaj pa je prehodna pretočna motnja? Kako jo prepoznamo in kakšne so posledice.
Senta: Prehodno pretočno motnjo strokovno poimenujemo tranzitorna ishemična ataka oz. TIA. Nastane zaradi prehodne prekinitve možganskega pretoka. Zanje je značilno, da nevrološka simptomatsko izzveni znotraj 24 ur. Pomembno se je zavedati, da ti bolniki s prehodno možgansko pretočnost motnjo prav tako potrebujejo urgentno obravnavo s strani nevrologa.

Zakaj nastaneta ishemična možganska kap in znotraj možganska krvavitev.
Senta: Pri ishemični možganski kapi pride do razvoja torej zdaj strdka. Laično oziroma embolusa, ki nastane na žilni steni, je izvor v srcu. Pri ishemični možganski kapi pride do laično zamašitve določene možganske arterije. Kot sem rekla, ta strdek oz. tromb, torej nastane lahko na žilni steni, npr. na vratni arteriji. Pogosto je izvor v srcu, to je predvsem pri bolnikih z motnjami srčnega ritma, kjer je najpogostejša zanesljivo atrijska fibrilacija. Torej obolenje, ki nosi zelo visoko verjetnost razvoja možganske kapi.

Zelo redko pa je vzrok vnetje žilne stene. Takrat govorimo o vaskulitisu. Pri mlajših so pomembni dejavniki tveganja tudi prirojena vezivna tkivna obolenja. Ampak kot sem rekla, povzročitelji teh zadnjih dveh naštetih so bistveno manj pogosti, kot nastanek strdka na večji možganski arteriji oz. da je izvor v srcu.

Kar se tiče znotraj možganske krvavitve, pri znotraj možganski krvavitvi pride do razpoka žilne stene in posledične krvavitve. Najpogostejši vzrok nastanka znotraj možganske krvavitve je zanesljivo arterij hipertenzija, ki je najpogosteje neurejena.

Dodatni dejavnik je tudi neurejena sladkorna bolezen. Pri mlajših ljudeh je ob razvoju znotraj možganske krvavitve vedno potrebno pomisliti na tj. žilne malformacije, ki povzročajo razvoj znotraj znotrajlobanjske krvavitve, tj. arteriovenske malformacije.

Zelo pogosto obolenje, ki pa je predvsem pri starejši populaciji bolnikov, pa je možganska amiloidna angiopatija, pri kateri se v žilni steni nalaga patološki protein imenovan amiloid in povzroči krhkost žilne stene, ki posledično potem vodi do nastanka znotraj možganske krvavitve.

Kako pa ukrepate pri možganski kapi in kdaj se odločite Varfarin in kdaj za Dabigatran?
Senta: Najprej bi za začetek povedala za akutno ukrepanje. Torej, če imamo nekoga, ki ima simptome ali celo že znake akutne možganske kapi, je potrebno, da taka oseba čimprej pride v bolnišnico, kjer so na voljo ustrezne slikovne  diagnostične preiskave in nato zdravljenje ali z intravensko trombolizo, ali v primeru, da gre za zaporo možganske arterije, ustrezno zdravljenje z mehanično rekanalizacijo, torej z odstranitvijo krvnega strdka iz možganske arterije.

Zdravljenje s trombolizo je možno znotraj 4,5 ur po nastopu akutne nevrološke simptomatike. Zato je pomembno, da bolnik čim prej pride v ustrezno zdravstveno ustanovo. V primeru kot sem rekla, da je zaprta velika možganska arterija, se poslužujemo mehanične rekanalizacije, odpiranja žile z odstranitvijo krvnega strdka, če seveda ni drugih dodatnih kontraindikacij.

Če pa nadaljujem zdaj s tem delom, kar ste vprašala glede Varfarin in Dabigatran. Tukaj ste verjetno mislila na sekundarno preventivo možganske kapi. Nekoga, ki že utrpi možgansko kap in je vzrok torej v motnji srčnega ritma. Torej, da je šlo za kardioembolično možgansko kap.

Bolniki, ki imajo možgansko kap ob jasno dokazani atrijski fibrilaciji, potrebujejo antikoagulacijsko zdravljenje. Kar se tiče antikoagulacijskega zdravljenja, smo desetletja predpisovali Varfarin, katerega so potem izpodrinila nevitamin K, oralna antikoagulacijska zdravila, kamor sodijo Dabigatran, Rivaroksaban in Apiksaban. Ta zdravila so se v multicentričnih študijah izkazala za učinkovitejša in varnejša zdravila, v primerjavi z Varfarinom. Tako da s stališča nevrologa v sekundarni preventivi, pri bolnikih, ki imajo možgansko kap ob atrijski fibrilaciji, pripisujemo vitamin K, oralna antikoagulacijska zdravila, torej NOAK.

Vrsto antikoagulacijskega zdravila, ali bo bolnik prejel Dabigatran, Rivaroksaban in Apiksaban, je odvisna od lečečega nevrologi, ki pa se absolutno glede na bolnikove lastnosti, se pravi glede na laboratorijske izvide, odloči za najustreznejši način zdravljenja.

Varfarin se v sekundarni preventivi možganske kapi še vedno predpisuje bolnikom z umetnimi srčnimi zaklopkami. Pri bolnikih z Antifosfolipidnim sindromom, ter pri bolnikih, ki imajo hudo jetrno ali ledvično okvaro. Morda samo še to, da tudi bolniki ki so antikoagilirani, se pravi, da prejemajo Varfarin, ali zdaj NOAK in utrpijo akutno možgansko kap, je prav tako pomembno, da čim prej pridejo v ustrezno zdravstveno ustanovo, ker tudi te bolnike lahko aktivno zdravimo in je pomembno, da so čim prej pripeljani.

In sicer bolniki, ki prejemajo Varfarin, oz. Marevan, lahko prejmejo intravensko trombolizo, kadar je vrednost INR pod 1,7 oziroma 1,7, če seveda nimajo drugih dodatnih kontra indikacij. Bolniki, ki prejemajo NOAK, je nekoliko bolj komplicirana zgodba kar se tiče, Dabigatrana, smo na nekaj bolj varni strani, ker je vedno več dokazov in hkratni je v smernicah že podano, če ima torej NOAK ustrezen antidot, proti učinkovino s katero dosežemo obrat antikoagulacije, lahko takemu bolniku pred intravensko trombolizo damo antidot in ga potem zdravimo z intravensko trombolizo.

Kar se tiče Dabigatrana, imamo na slovenskem tržišču antidot, ki se imenuje Idarucizumab. Torej lahko bolnike z akutno kapjo na Dabigatranu, če nima drugih kontraindikacij za intravensko trombolizo in je seveda pripeljan v ustreznem časovnem oknu, znotraj štirih ur in pol, zdravimo z intravensko trombolizo po obratu antikoagulacije z Antidotom.

Kako bo glede antidota za Riveroksaban in Apiksaban, trenutno še ne vemo precej dobro. Se pravi čakajo se izsledki raziskav, kar se tiče varnosti eventuelnega dajanja antidota pred intravensko trombolizo.

Torej ta način zdravljenja zaenkrat pri teh bolnikih ne prihaja v poštev. Niti ne vemo ali bo možno te bolnike zdraviti na opisan način. Uporablja pa se antidot tudi pri bolnikih, ki na NOAKih utrpijo znotraj možgansko krvavitev, in sicer torej že omenjen Idarubicin za bolnike, ki imajo krvavitev na Dabigatranu.

Kar se tiče antidota Rivaroksaban in Apiksaban, ki je se pravi isti in se imenuje Andeksanet alfa, ga zaenkrat žal v Sloveniji še nimamo na tržišču. Tako da zaenkrat te možnosti zdravljenja teh bolnikov z antidotom pri krvavitvah v možganovino nimamo, se ga pa že uporablja v drugih državah. Tako da bolniki, ki na NOAKih utrpijo akutno možgansko kap in imajo zaporo velike žile, pa so prav tako lahko deležni zdravljenja z mehanično rekanalizacijo.

Isto kot sem omenila že prej, se pravi da se s pomočjo pripomočkov odstrani strdek iz žilne stene. Bolnikom ki na NOAKih utrpijo možgansko kap in imajo zaporo velike možganske arterije, lahko nudimo poseg mehanične rekanalizacije, če ni seveda kontra indikacij za ta poseg.

Ti je podcast všeč? Naredi nam uslugo in podaj svoje mnenje in oceno na Apple podcastih. Uporabljaš kaj drugega? Potem mi piši na tilen@kunapipi.si in povej, kaj ti je na podcastu Kunapipi najbolj všeč.

Omenili ste čas štiri in pol ure. Zakaj štiri in pol ure po začetku simptomov okvara možganov postane nepopravljiva.
Senta: Se pravi kot vemo, čas so možgani, oz. time is brain, ob možganski kapi vsako sekundo propade ogromno nevronov. Pomembno je torej da je bolnik pripeljan čim prej. Zdaj ne velja to saj imamo čas 4 ure in pol. Ampak treba je zdraviti torej čim prej se pravi če bolnik zdravljenj znotraj pol ure je sigurno izhod zdravljenja boljši, kot če ga zdravimo čez štiri ure.

Načeloma intravenska tromboliza po štirih urah in pol nima več pravega učinka, kot ga ima znotraj štirih ur in pol. To je pomembno, kar poudarjamo ves čas, na koncu M – minuta, se pravi čimprejšnji prevoz bolnika v zdravstveno ustanovo in intravenska troboliza, seveda, če ni kontraindikacij v osnovi za intravensko trombolizo.

Na področju možganske kapi zdravljenja in okrevanja je bilo še pred desetletjem ali dvema marsikaj, kar je danes mogoče takrat nepredstavljivo. Če nam mogoče poveste nekaj konkretnih primerov.
Senta: Sigurno je taka revolucija. Torej zdravljenje z intravensko trombolizo, torej zdravljenje z Aktilizo, katerega mi uporabljamo že vrsto let v Sloveniji. To zdravljenje je osnova zdravljenja akutne možganske kapi. Tem bolnikom damo možnost izboljšanja klinične slike ali celo ozdravitve.

To je prva taka prelomna revolucija. Potem seveda je zelo pomemben tudi poseg mehanične rekanalizacije. Poseg pri katerem interventni neororadialog s pomočjo katetro in dodatnih pripomočkov odstrani krvni strdek iz možganske arterije.

To je bila velika revolucija in izhodi zdravljena teh bolnikov bomo rekli so dobri. Lahko si predstavljate, če zaprta ena velika žila in če tega strdka ne moremo odstraniti, bi bile posledice katastrofalne. Tako pa tem bolnikom, ti bolniki imajo možnost izboljšanja klinične slike in seveda samega preživetja.

Kar se tiče zdravljenja je torej ta akutna revaskularizacijska terapija en ogromen doprinos pri zdravljenju možganske kapi. Zelo pomembna so seveda tudi zdravila, ki so prišla na tržišče k nam po letu 2012.

In sicer nevitamin K oralna antikoagulacijska zdravila o katerih sem že prej govorila, s katerim dajemo  bolnikom možnost, da če ob ustreznem in rednem prejemanju teh zdravil, zmanjšujemo verjetnost ponovne izhemične možganske kapi in tudi hkrati zdravljenje s temi zdravili nosi manjšo verjetnost razvoja krvavitev, če primerjamo z Varfarinom.

Prva stvar je zanesljivo način zdravljenja potem pa tudi zdravila, ki so prišla že v letu 2012 kot prvi. Prvo zdravilo je takrat prišlo Dabigatran, sledil je Rivaroksaban in potem v 2013 Apiksaban.

V katero smer pa se danes raziskave odvijajo in kje se vidijo največji rezultati. Na primer optimizacija trombolize. Zmanjšanje procentov teh, ki doživijo kap ali zdravljenje po možganski kapi, se pravi pred kapjo, postopki med njo in po kapi.
Senta: Se pravi na obeh področjih je pomembno, da gre znanost in stroka naprej. Kar se tiče obravnave akutne kapi, se razvijajo nova zdravila in novi trombolitiki. Podaljšuje se tudi časovno okno zdravljenja akutne možganske kapi.

Lahko tudi zdaj zdravimo bolnike pri katerih na primer ne vemo točnega nastanka možganske kapi, ali pa da se zbudili z možgansko kapjo. So torej bolj napredne slikovne diagnostične preiskave, ki nam seveda omogočijo, da določen odstotek teh bolnikov lahko zdravimo, če seveda nimamo dodatnih kontraindikacije.

Tudi področju endovaskularnega zdravljenja se seveda razvijejo novi, izboljšani pripomočki za zdravljenje, tako da kar se tiče akutne možganske kapi, gre znanost naprej in verjetno bo kar precej novitet tudi v prihodnjih letih.

Kar se tiče pa potem obravnave bolnika po akutni možganski kapi, tudi sama rehabilitacija teh bolnikov seveda nosi novosti. Vedno bolj stremimo k temu, da se bolnika čim prej vključi v rehabilitacijski proces, ki mora biti seveda kompleksen. Da bolnik prejme rehabilitacijo, tako s strani fizioterapevta, delovnega terapevta, logopedsko obravnavo, respiratorno fizioterapijo, če jo potrebuje.

To je multidiscipliniran pristop, lahko se tudi vključi psihologa, če ga bolnik potrebuje. In seveda potem razvoj vseh teh ustreznih rehabilitacijskih postopkov, potem tudi izven bolnišničnega okolja, za kar so zadolžene rehabilitacijske ustanove.

Po nemški raziskavi iz registra za možgansko kap, ki so jo opravili na več kot pet tisoč bolnikih z možgansko kapjo jih je samo 14 preživelo brez posledic 57 jih jih je ostalo v lažjih invalidov slabih 10. Zmernih invalidov in skoraj 19 procentov bolnikov pa je ostalo hudih invalidov. Kateri odstotek mislite da bomo v prihajajočih letih najbolj izboljšali?
Senta: Želeli bi si imeti čim več dobro pokretnih bolnikov. Kot smo rekli, se pravi tukaj je pomembno že samo ozaveščanje laičnega prebivalstva, da prepoznajo osebo, ki ima akutno kap.

Da se tako osebo čim prej pripelje v bolnišnico, da se lahko on optimalno zdravi in se z optimalnih zdravljenjem so tudi izhodi zdravljenja veliko boljši. Cilj zanesljivo žilne nevrologije, vseh ljudi, ki smo vključeni v zdravljenje teh bolnikov je, da imajo bolniki maksimalno dober izhod. Se pravi da jih je čim več dobro posrednih ti pa še za konec.

In pa še za konec. Mehansko odstranjevanje krvnih strdkov je na voljo 24 ur na dan, vse dni v letu. Ljubljanski center pa je eden izmed redkih na svetu, kjer je ta storitev zagotovljena neprekinjeno. Ali to premalo obešajo na velik zvon?
Senta: Ja morda res. Moramo zavedati, da imamo v UKC Ljubljana možnost zdravljenja za mehanično revaskularizacijo torej 24 ur na dan. Se pravi, da so naše neuroradiologi ves čas v službi in potem med vikendi v pripravljenosti. Hkrati je tukaj tudi pomembno dejstvo, da se tudi z njimi, vključeni nevroradiologi in seveda pa nevrologi.

Se pravi v takem timu se potem skupaj odločimo glede vsakega posameznega bolnika, ali ga lahko damo za mehanično rekanalizacija in seveda, imeti en tak center, je zelo velikega pomena. In jaz mislim, Da smo v tem svojem delu kar zelo dobri.

Dodatna literatura

Vaše mnenje nam je pomembno:

Pustite komentar spodaj (lahko je popolnoma anonimen!) in nam povejte ali se strinjate ali ne s povedanim v podcastu in ali imate na to temo svojo izkušnjo!

Ne spreglejte tudi:

Dodaj odgovor

Vaš e-naslov ne bo objavljen. * označuje zahtevana polja